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La terapia protonica è in valutazione nel tumore al seno come strategia per ridurre l’esposizione alle radiazioni al cuore e ai polmoni.

Finora, gli studi che hanno valutato la radioterapia protonica postmastectomia ( PMRT ) hanno utilizzato il frazionamento convenzionale per 25-28 giorni, ma non è chiaro se la radioterapia protonica postmastectomia ipofrazionata sia fattibile.

È stato confrontato il frazionamento convenzionale e l'ipofrazionamento nei pazienti con indicazioni per radioterapia protonica postmastectomia, comprese quelle con ricostruzione immediata del seno.

È stato condotto lo studio randomizzato di fase 2 MC1631 presso la Mayo Clinic di Rochester ( MN, USA ) e la Mayo Clinic in Arizona ( Phoenix, AZ, USA ) confrontando la radioterapia protonica postmastectomia convenzionale frazionata ( 50 Gy in 25 frazioni di 2 Gy, efficacia biologica relativa di 1.1 ) e ipofrazionata ( 40.05 Gy in 15 frazioni di 2.67 Gy, efficacia biologica relativa di 1.1 ).

Tutte le pazienti sono state trattate con scansione a fascio di matita. I criteri di ammissibilità includevano un'età pari o superiore a 18 anni, un ECOG performance status pari a 0-2 e un tumore al seno resecato mediante mastectomia con o senza ricostruzione immediata con indicazioni per radioterapia protonica postmastectomia.

Le pazienti sono state assegnate in modo casuale al frazionamento convenzionale o all'ipofrazionamento, con la presenza di ricostruzione immediata ( sì versus no ) come fattore di stratificazione, utilizzando un algoritmo di minimizzazione.

Qualsiasi paziente che ha ricevuto almeno una frazione del trattamento del protocollo era valutabile per l'endpoint primario e le analisi di sicurezza.

L'endpoint primario era il tasso di complicanze a 24 mesi dalla data della prima radioterapia, definito come eventi avversi di grado 3 o peggiore verificatisi a partire da 90 giorni dopo l'ultima radioterapia o interventi chirurgici non-pianificati nei pazienti con ricostruzione immediata.

L'inferiorità dell'ipofrazionamento non sarebbe stata esclusa se il limite superiore dell'intervallo di confidenza [ IC ] unilaterale al 95% per la differenza nel tasso di complicanze a 24 mesi tra i due gruppi fosse stata maggiore del 10%.

Nel periodo 2016-2018, 88 pazienti sono state assegnate in modo casuale ( 44 a ciascun gruppo ), di cui 82 hanno ricevuto il trattamento del protocollo ( 41 nel gruppo di frazionamento convenzionale e 41 nel gruppo di ipofrazionamento; età mediana 52 anni; 79 pazienti erano bianche, 96%, 2 erano nere o afroamericane, 2%, 1 era asiatica, 1%, e 79 non erano di etnia ispanica, 96% ).

Al momento del cut-off dei dati a gennaio 2023, il follow-up mediano era di 39.3 mesi. La dose cardiaca media era di 0.54 Gy per il gruppo di frazionamento convenzionale e 0.49 Gy per il gruppo di ipofrazionamento.

Entro 24 mesi dalla prima radioterapia, si sono verificate 14 complicanze definite dal protocollo in 6 pazienti ( 15% ) nel gruppo di frazionamento convenzionale e in 8 pazienti ( 20% ) nel gruppo di ipofrazionamento ( differenza assoluta 4.9%, P=0.27 ).

Le complicanze nel gruppo frazionato convenzionalmente sono state la contrattura ( 5 su 41 pazienti, 12% ) e la necrosi del grasso ( una paziente, 2% ) che hanno richiesto un intervento chirurgico.

Tutte le 8 complicanze definite dal protocollo nel gruppo ipofrazionato erano dovute a infezioni, 3 delle quali erano infezioni acute che richiedevano un intervento chirurgico e 5 erano infezioni tardive, 4 delle quali richiedevano un intervento chirurgico.
Tutte e 14 le complicanze si sono verificate nei pazienti con ricostruzione immediata con espansore o impianto.

Dopo un follow-up mediano di 39.3 mesi, non è stato possibile stabilire la non-inferiorità del gruppo sottoposto a ipofrazionamento.
Tuttavia, data la simile tollerabilità, la radioterapia protonica postmastectomia ipofrazionata sembra meritevole di ulteriori studi nei pazienti con e senza ricostruzione immediata. ( Xagena2023 )

Mutter RW et al, Lancet Oncology 2023; 24: 1083-1093

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