Amenorrea
Con il termine di amenorrea si intende l’assenza del flusso mestruale.
L’assenza della mestruazione però, non è sempre da considerare un evento patologico in quanto prima del menarca, durante la gravidanza, durante l’allattamento e dopo la menopausa la mancanza del flusso è normale.
Possiamo distinguere due tipi di amenorrea, l’amenorrea primitiva che si può manifestare in pazienti di età compresa tra i 14-15 anni che non hanno ancora sviluppato i caratteri sessuali secondari ( telarca, pubarca ) oppure in pazienti di 17 anni che hanno già sviluppato i caratteri sessuali secondari e l’amenorrea secondariache si manifesta in pazienti che hanno già avuto il menarca o che presentano mestruazioni da tempo.
Eziologia
L’amenorrea può essere la conseguenza di alterazioni di tipo ipotalamo-corticale, ipofisarie, ovariche e delle vie genitali.
Alterazioni di origine ipotalamo-corticale
Amenorrea psicogena - Si manifesta in donne che hanno sempre avuto cicli regolari, ma che ad a un certo punto smettono di mestruare, in questo caso non si conosce bene la patogenesi ma si sospetta che stress molto importanti vadano ad interferire con la regolarità del ciclo.
Amenorrea anoressica - Si manifesta in pazienti che raggiungono un peso al di sotto dei 38 kg, in questo caso viene messo in atto una difesa da parte dell’organismo per recuperare riserve ematiche e proteiche.
Amenorrea da pseudogravidanza - La donna manifesta sintomatologia neurovegetativa riconducibile alla gravidanza ( nausea, senso di tensione del seno e gonfiore addominale ).
Amenorrea da tumori e flogosi ipotalamiche - Entrano nell’ambito dei casi rari.
Nelle donne che praticano molto sport possono manifestarsi alterazioni ipotalamo-corticale che possono portare ad amenorrea.
Alterazioni di origine ipofisaria - Molto importante è l’amenorrea da iperprolattinemia
L’aumento patologico della prolattina può essere idiopatico ( cioè sconosciuto ), iatrogeno ( come per esempio a seguito dell’assunzione di farmaci antidepressivi ), come conseguenza di un tumore ipofisario ( adenoma ipofisario ) o per ipo-ipertiroidismo.
L’aumento della concentrazione di prolattina va ad abbassare la sintesi degli estrogeni e questa riduzione blocca, di conseguenza, la mestruazione.
Alterazione di origine ovarica - La causa più frequente è la sindrome dell’ovaio policistico, si manifesta con sintomi caratteristici, quali: alterazioni del ciclo mestruale, obesità ed irsutismo ( aumento della peluria ). L’origine del problema sta nell’ipersecrezione di androgeni ( ormoni maschili) determinata da un livello di LH circolante molto alto. L’elevata concentrazione di LH oltre a incrementare la sintesi di androgeni che sono responsabili dell’irsutismo induce anche la sintesi di estrone, ormone tipico della gravidanza che va ad interferire nel raggiungimento del picco degli estrogeni necessari per avere la mestruazione. Tra le cause ovariche più rare possiamo avere alterazioni della mestruazione dovute a una ridotta sintesi di progesterone, la sindrome di Turner dove le ovaie appaiono come delle benderelle fibrose, la resistenza dell’ovaio dove si ha una mancata risposta ormonale della gonade che non permette l’ovulazione e la Sindrome di Luff in cui si hanno follicoli luteinizzati che però non hanno ovulato.
Alterazioni delle vie genitali - Possono essere distinte in:
Disgenetiche come nella sindrome di Rocky-Tunsky ( in cui le ovaie sono presenti, le tube possono essere normali ma l’utero ha due colli uterini e non c’è la vagina ) e il mancato perforamento dell’imene.
Acquisite - Per esempio quelle post traumatiche in cui si formano aderenze all’interno dell’utero, tipico esempio è la Sindrome di Rushermann o post partum dove possono formarsi delle aderenze che ostruiscono la cavità uterina impedendo così meccanicamente la fuoriuscita del flusso; questa patologia è però molto rara.
Diagnosi
Una volta esclusa la gravidanza viene valutato se la paziente assume farmaci, se presenta variazione di peso spontanea o per dieta, se ha subito stress fisici o psicoattivi, se presenta sintomi da carenza estrogenica, se presenta galattorrea, se manifesta acne e seborrea e se presenta irsutismo (aumento della peluria ).
Verranno poi valutate le concentrazioni ematiche ormonali di LH ( ormone luteotropo), FSH (ormone follicolo stimolante), estrogeni, PRL ( prolattina), TSH, T3, T4 ( ormoni tiroidei ) e l' idrossiprogesterone. Nei casi in cui si sospetta adenoma ipofisario, ovaio policistico la diagnostica per immagine è di fondamentale importanza.
L’ecografia nella sindrome dell’ovaio policistico evidenzia un’immagine caratteristica della gonade che risulta essere costituita da numerosi follicoli di dimensioni simili ( 5-6 mm ) disposti a corona nella parte più esterna dell’ovaio ( normalmente si vede un follicolo più grande dominante su tutti gli altri ).
La TC e la risonanza magnetica permettono di evidenziare l’eventuale presenza di neoformazione ipofisaria.
Terapia
La terapia dipende ovviamente dalla causa che ha indotto l’amenorrea, le pazienti possono necessitare di terapie per indurre l’ovulazione se richiesta la gravidanza, terapia per ridurre l’iperplasia endometriale indotta dagli estrogeni e terapie per ridurre gli effetti indesiderati dell’iperandrogenismo.
Nelle donne con sindrome dell’ovaio policistico che desiderano una gravidanza viene utilizzato il Clomifene citrato 50-100 mg, al giorno dal V al IX giorno del ciclo dopo che il flusso è stato indotto da Medrossiprogesterone o Progesterone. In caso di galattorrea o iperprolattinemia i farmaci di scelta possono essere la Bromocriptina o la Cabergolina che vanno a regolare la sintesi della dopamina che è responsabile dell’iperprolattinemia. Nei pazienti resistenti al Clomifene vengono somministrati analoghi del GnRh che determinano azzeramento dell’attività follicolare e successivamente vengono somministrate gonadotropine esogene per avere una stimolazione ovarica controllata. Nei casi in cui la terapia medica non abbia successo si può ricorrere a terapia chirurgica come la resezione cuneiforme dell’ovaio e il drilling ovarico che consiste nel fare, sulla superficie ovarica, una serie di buchi. di solito con questa tecnica si ha solo un beneficio temporaneo. Nelle donne che hanno una sindrome dell'ovaio policistico, non irsute e che non desiderano una gravidanza, deve essere somministrata una terapia ciclica con Progestinici o Contraccettivi orali, per ridurre l'aumentato rischio di iperplasia endometriale, di cancro e per ridurre al minimo i livelli di androgeni circolanti. Nelle donne che hanno problemi di irsutismo può essere prescritto il Ciproterone acetato che è un antiandrogeno associato a trattamenti fisici, quali decolorazioni e depilazioni. Nelle donne con una disfunzione ipotalamica, il supporto psicologico o un cambiamento nello stile di vita spesso inducono l'ovulazione, mentre il Clomifene citrato raramente la induce. Se queste misure sono inefficaci, può essere necessario il trattamento con Gonadotropine esogene o con una terapia pulsatile di GnRH. ( Xagena2010 )
Gyne2010